Além dos fatores biológicos e cirúrgicos, o sucesso de uma intervenção cirúrgica à coifa dos rotadores também depende da qualidade do programa de reabilitação implementado (1). A mobilização articular precoce apresenta um papel importante na reabilitação pós-cirúrgica da Coifa dos Rotadores (CR), permitindo a normalização da cinemática e da função do complexo articular do ombro, uma vez que evita a rigidez articular e permite um melhor padrão de ativação muscular. Assim, um correto processo de reabilitação inclui mobilização articular precoce e segura, evitando exercícios que promovam uma ativação dos músculos intervencionados cirurgicamente (2).
Desta forma, o uso de um artromotor para a mobilização do ombro é um método que permite a realização de movimentos passivos sem risco para os tecidos intervencionadas, contudo este, não se apresenta sempre amplamente disponível e pode não ser apropriado para todos os casos, sendo necessário uma alternativa. Dockery e colaboradores (1998) realizaram um estudo onde concluíram que os exercícios de Codman (ou também chamados de exercícios pendulares) não apresentaram atividade eletromiográfica significativamente diferente do artromotor. Assim, a sua utilização é segura com o intuito de obter amplitude de movimento passivo, evitando danos nos tecidos intervencionados (3).
Atualmente, os exercícios pendulares são dos exercícios mais utilizados após intervenção cirúrgica à CR, sendo recomendados pelos médicos nas primeiras 6 semanas após cirurgia. Através de um efeito de distração (grau I e II) e de oscilação no ombro, promovem diminuição de dor, aumento do fluxo de nutrientes no espaço articular e mobilidade articular precoce (4,5).
Amplitude de movimento
Desde a descrição original de “braço baloiçando de forma passiva com pequenas oscilações suaves”, este exercício tem evoluído para diferentes variações. Frequentemente, as pessoas em situações pós-operatórias realizam movimentos pendulares amplos de forma a atingir maior amplitude de movimento, assumindo que “mais é melhor”. Além disso, estes, após a cirurgia, querem sempre retornar às atividades da vida diária o mais rápido possível, realizando atividades que consideram leves. Contudo estas podem provocar uma contração muscular superior ao recomendado, prejudicando desta forma o processo de cicatrização.
Long e os seus colaboradores, no sentido de perceber qual a amplitude de movimentos que os doentes podem realizar nos exercícios pendulares, bem como perceber o impacto que algumas AVD´s podem ter nos tendões reparados, realizaram um estudo no qual analisou e comparou a ativação muscular através da eletromiografia dos músculos da CR nestas diferentes situações (6).
Numa primeira instância, quando compararam a realização de círculos de diferentes tamanhos, 50 cm (aproximadamente um tamanho de um pneu de um carro) e de 20 cm (aproximadamente o tamanho de um CD), os intervenientes do estudo apresentaram uma contração máxima isométrica voluntária (CMIV) do supraespinhal (que apresenta elevada incidência de rotura em lesões da CR) e do infraespinhal superior a 15% quando realizaram os círculos grandes, correta ou incorretamente, provocando assim tensão prejudicial no tecido reparado. Desta forma, os autores concluíram que realização dos círculos não deve ser superiores a 20 cm, realçando igualmente a importância da técnica correta aquando da realização destes exercícios (6).
De seguida, os autores mediram eletromiograficamente a atividade muscular de atividades consideradas leves, como escrever, beber água de uma garrafa (0,5L) ou lavar os dentes. Estes chegaram à conclusão que beber água de uma garrafa ou lavar os dentes apresentava uma CMIV do supraespinhal e do infraespinhal superior a 15%, sendo assim consideradas atividades que podem ser prejudiciais numa fase inicial após cirurgia, independentemente das pessoas apresentarem capacidade para a realizar. Em relação à atividade de escrever, os autores chegaram a uma conclusão interessante: esta, além de ser atividade considerada segura e sem risco de comprometer o processo de cicatrização do tecido reparado, apresentava uma CMIV do supraespinhal e do infraespinhal menor que a realização dos exercícios pendulares com círculos de 20 cm (6).
Com peso adicional vs sem peso
Ellsworth e colaboradores (2006) realizaram um estudo em que um dos objetivos era perceber se existiam alterações significativas na atividade muscular do ombro (através da eletromiografia), aquando da realização dos exercícios pendulares com peso adicional. A realização de exercícios pendulares com peso é uma proposta como progressão do exercício, no entanto, existem poucas guidelines a estipular a fase e o peso a adicionar 2.
Os autores apresentaram como resultados que a adição de 1,5 kg não teve impacto significativo na atividade muscular do ombro durante os exercícios pendulares, nomeadamente para o deltóide e o infraespinhal em pacientes com e sem patologia no ombro.
Contudo, em pessoas com patologia e com peso adicional, a atividade muscular do supraespinhal e do trapézio superior era significativamente superior, existindo uma ativação destes músculos durante estes movimentos. Nestes casos, o recurso ao biofeeback poderá ser necessário para ensinar ao utente a diminuir a atividade muscular dessas estruturas durante a execução dos exercícios pendulares (2).
Execução correta dos exercícios pendulares
Por forma a realizar os exercícios pendulares corretamente, os pacientes devem-se posicionar ligeiramente inclinados para a frente, apoiados com o membro não-operado numa superfície estável. De seguida, devem realizar transferências de cargas para a frente e para trás de forma a que o braço balance passiva e controladamente, com a ajuda da gravidade, realizando pequenos círculos de aproximadamente 20 cm de diâmetro.
É fundamental instruir o utente a realizar os exercícios pendulares com a técnica correta, uma vez que ao invés de as pessoas usarem o balanço do corpo para movimentar o braço, realizam-no através da contração muscular da CR, esta pode ser seriamente prejudicial para o sucesso da intervenção, visto que este tipo de atividade muscular não é recomendada imediatamente após a cirurgia à CR (7).
Ivo Dimas e Luís Nascimento
Fisioterapeutas
Bibliografia
1. Pandey V, Jaap Willems W. Rotator cuff tear: A detailed update. Asia-Pacific J Sport Med Arthrosc Rehabil Technol. 2015;2(1):1-14. doi:10.1016/j.asmart.2014.11.003
2. Ellsworth AA, Mullaney M, Tyler TF, McHugh M, Nicholas S. Electromyography of Selected Shoulder Musculature During Un-weighted and Weighted Pendulum Exercises. N Am J Sports Phys Ther. 2006;1(2):73-79.
3. Dockery M, Wright T, LaStayo P. Electromyography of the shoulder: an analysis of passive modes of exercise. Orthopedics. 1998;21(11):1181-1184.
4. Chou CT, Wen CS, Lou SL. Rehabilitation evaluation system for rotator cuff repairs-develop a limitable pendulum exercise brace. Proc 2012 Int Symp Inf Technol Med Educ ITME 2012. 2012;2(September):764-767. doi:10.1109/ITiME.2012.6291415
5. Kisner C, LA C. Therapeutic Exercises: Foudations and Techniques. 3rd ed. Philadelphia PA: FA Davis CO; 1996.
6. Long JL, Ruberte Thiele RA, Skendzel JG, et al. Activation of the shoulder musculature during pendulum exercises and light activities. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(4):230-237. doi:10.2519/jospt.2010.3095
7. Cuff DJ, Pupello DR. Prospective randomized study of arthroscopic rotator cuff repair using an early versus delayed postoperative physical therapy protocol. J Shoulder Elb Surg. 2012;21(11):1450-1455. doi:10.1016/j.jse.2012.01.025
